รพ.สต.ภูเงิน
รหัสหน่วยบริการ 99502 · อ.กันทรลักษ์ จ.ศรีสะเกษ
โทร ……………………………………
ใบส่งตัวผู้ป่วยเพื่อตรวจเพิ่มเติม
เลขที่ RF-A6315AD8
วันที่ 18 ก.ย. 2569
เรียน โรงพยาบาลศรีสะเกษ
ข้อมูลผู้ป่วย
- ชื่อ-สกุล
- นางคำแพง โพธิ์ศรี
- HN
- DEMO-0010
- เลขบัตรประชาชน
- 7133384137067
- วันเกิด / อายุ
- 2 พ.ย. 2489 / 79 ปี
- เพศ
- หญิง
- โทรศัพท์
- –
- ที่อยู่
- หมู่ 11 ต.ภูเงิน อ.กันทรลักษ์ จ.ศรีสะเกษ
- สิทธิการรักษา
- ……………………………………
- ญาติ / ผู้ติดต่อ
- ……………………………………
เหตุผลที่ส่งตัว
พบความผิดปกติจากอัลตราซาวด์ตับและท่อน้ำดี ขอส่งตรวจเพิ่มเติมด้วย CT หรือ MRI เพื่อวินิจฉัย
- สิ่งที่รังสีแพทย์พบ
- พังผืดรอบท่อน้ำดี ระดับ 3 (ท่อน้ำดีใหญ่ใกล้ขั้วตับ) (periductal fibrosis grade 3), พังผืดรอบท่อน้ำดี ระดับ 1 (ท่อน้ำดีเล็กส่วนปลาย) (periductal fibrosis grade 1)
- เหตุผลตามเกณฑ์
- พังผืดรอบท่อน้ำดี ระดับ 3 (ท่อน้ำดีใหญ่ใกล้ขั้วตับ)
- รังสีแพทย์ผู้ยืนยัน
- รังสีแพทย์ โรงพยาบาลกันทรลักษ์ (สาธิต) · เลขใบอนุญาต …………………………………… · วันที่อ่าน 18 ก.ย. 2569
ข้อมูลประกอบ
- OV-RDT
- ยังไม่ได้ตรวจ (บันทึก 17 ก.ย. 2569)
- อาการตอนนี้
- ไม่มีอาการเหล่านี้
- กินปลาน้ำจืดไม่สุก
- ยังกินอยู่ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา
- เคยตรวจพบพยาธิใบไม้ตับ
- ไม่ทราบ
- เคยกินยาพราซิควอนเทล
- เคย 1 ครั้ง
- ญาติสายตรงเป็นมะเร็งท่อน้ำดี/ตับ
- ไม่ทราบ
- ดื่มแอลกอฮอล์
- ไม่เคยดื่ม
- สูบบุหรี่
- ไม่เคยสูบ
- ไวรัสตับอักเสบบี/ซี
- ไม่ทราบ / ไม่เคยตรวจ
- เคยผ่าตัดถุงน้ำดี
- ไม่เคย
- เคยตรวจอัลตราซาวด์ตับ
- เคยตรวจ ผลปกติ
ผู้ส่ง ผู้ใช้งานระบบ
ลงชื่อ ……………………………………
ตำแหน่ง ……………………………………
วันที่ ……………………………………
โทรติดต่อกลับ ……………………………………
ผลนี้มาจากการตรวจคัดกรองด้วยอัลตราซาวด์ร่วมกับระบบช่วยตัดสินใจ (AI) เพื่อการวิจัย และได้รับการยืนยันจากรังสีแพทย์แล้ว ยังไม่ใช่การวินิจฉัยโรค อัลตราซาวด์ไม่สามารถมองเห็นตัวพยาธิใบไม้ตับได้ ขอความกรุณาตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย และแจ้งผลกลับหน่วยบริการต้นทาง
ข้อควรทราบ: ระบบนี้เป็นเครื่องมือช่วยตัดสินใจสำหรับงานวิจัย ไม่ใช่การวินิจฉัยโรค ผลจาก AI ต้องได้รับการยืนยันจากรังสีแพทย์ก่อนนำไปใช้ อัลตราซาวด์ไม่สามารถมองเห็นตัวพยาธิใบไม้ตับได้ การติดเชื้อต้องยืนยันด้วยการตรวจปัสสาวะ (OV-RDT) หรือการตรวจอุจจาระ ผลปกติไม่ได้รับประกันว่าไม่มีโรค หากมีอาการผิดปกติ เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม ควรพบแพทย์ทันที
ใบตอบกลับการตรวจรักษา (Counter-Referral แจ้งกลับ รพ.สต.ภูเงิน)
เลขที่ RF-A6315AD8- วันที่ตรวจยืนยัน
- ……………………………………
- ผลการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย
- …………………………………………………………………………
- แผนการรักษา
- …………………………………………………………………………
- ส่งกลับ รพ.สต.
- [ ] นัดติดตามอาการต่อเนื่องที่ รพ.สต. [ ] นัดรับยาต่อเนื่อง
- แพทย์ผู้ตรวจ
- …………………………………… ว. …………………………………… ลงชื่อ ……………………………………